富士ソフト健康保険組合

交通事故や他人の行為によりけがをしたとき




ご注意
通勤途中、仕事中の事故の場合は、健康保険が使えません。
会社へ連絡して、労災保険の手続きを行ってください。


申請書

添付書類
■書類は枚必要
1. 第三者の行為による傷病届
2. 事故発生状況報告書
3. 念書、同意書 (加害者への損害賠償請求について)
4. 誓約書: 相手方または相手方加入の保険会社が記入
(健保組合が一時立替えた治療費等の支払について)
添付書類
・交通事故証明書 コピー可
※最寄の自動車安全運転センターで入手して下さい。
 
■書類は枚必要
1. 自損事故による傷病届
2. 事故発生状況報告書
添付書類
・交通事故証明書 コピー可
※最寄の自動車安全運転センターで入手して下さい。
 
■書類は枚必要
1. 第三者の行為による傷病届
2. 念書、同意書 (加害者への損害賠償請求について)
3. 誓約書: 相手方または相手方加入の保険会社が記入
(健保組合が一時立替えた治療費等の支払について)
 

※加入している損害保険によっては、損害保険会社が
「第三者行為による傷病届」の作成・提出を代行する場合もあります。

提出先 富士ソフト健保へ提出
〒247-0072
神奈川県鎌倉市岡本2-13-18