富士ソフト健康保険組合

病気療養のため会社を休んだとき

病気療養のため会社を休んだときは、以下の手続きをしてください。



<傷病手当金>が支給されます。

業務外に起因する病気やけがで仕事を休み、かつ会社から給料が支給されないときは、被保険者と家族の生活を支えるために、
傷病手当金が支給されます。
なお、支給決定には審査があり、病院での受診履歴、投薬履歴、および症状等や過去の傷病手当金の受給状況により、
必要に応じて被保険者・医師および前加入健康保険組合等へ照会させていただき、支給の可否を適正に判断しています。



◆傷病手当金を受けられる条件
 
支給を受けられるのは、次の①~④に該当する場合です。  
業務外に起因する病気・けがで療養中のとき
・医師の指示のもと病気・けがのため療養している。
・療養中とは、入院だけでなく通院中の自宅療養でも結構です。
療養のために仕事につけないことを医師が証明すること
・今までにやっていた仕事につけない場合をいいます。
連続4日以上休んでいること。
・3日以上連続して休んだ場合で、4日目から支給されます。
はじめの3日間は待期といい支給されません。
待期は有給休暇、公休でも結構です。
休んでいる期間、給料がもらえないとき
・ただし給料をもらっていても、傷病手当金より少ない場合は、差額が支給されます。


◆支給額
会社を休んだ1日につき、標準報酬日額の3分の2に相当する額が支給されます。

(例)標準報酬月額が360,000円の人が30日間休んだ場合

360,000円÷30日=12,000円←標準報酬日額
12,000円 × 2/3 × 27日(はじめの3日間除く) = 216,000円が支給




◆支給期間

支給期間は、同一の病気※で支給されることとなった日から1年6カ月の間までです。
これは暦の上で1年6カ月ということですので、途中に出勤した日があっても、支給開始の日から1年6カ月を超えた期間は支給されません。

※「同一の病気で」というのは、必ずしも「同じ病名」ということではなく、病気の原因や症状が同じものや、関連性のある病気・ケガなどを指します。



◆請求権の時効

給付の請求権は2年です。(期限を過ぎると権利は消滅します。)
労務不能であった日ごとにその翌日から2年以内ならば請求可能です。




◆手続き

「傷病手当金請求書」
1.被保険者記入欄を記入、捺印
2.医師意見欄の記入、捺印を医師へ依頼
(就労不能であることを詳細に記載したもの)
3.事業主欄に勤怠、給与支払状況等の証明を会社へ依頼。
(会社は請求期間中の出勤簿の写と欠勤控除式を記入した給与明細書の写を添付)
4.事業所の健保事務担当者を経由して健康保険組合へ提出

※ケガで申請する場合、負傷原因届をあわせて提出してください。
ただし第三者の行為によるときは、まず組合へご連絡ください。




お願い

給与計算の締め日以降にご提出ください。
申請期間はできるだけ給与の締め日にあわせて1ヶ月単位で申請するようお願いいたします。
申請期間と担当医師が労務不能と認めた期間は一致するように申請をお願いいたします。
担当医師の意見欄は、原則として証明日以前の期間についての記入をいただいてください。
申請書提出後、審査等のため決定に時間がかかる場合があります。
この場合には、事業所の健保事務担当者にその旨をお知らせいたします。
審査のため、その他の書類を提出していただく場合もありますのでご了承ください。




◆退職後の傷病手当金について

退職日(資格喪失日の前日)まで健康保険の被保険者期間が継続して 1年以上あり、退職時に傷病手当金の支給を受けているか、支給を受ける条件を満たしている(※)場合は、被保険者であった時と同様に傷病手当金が支給されます。
但し、傷病手当金が支給される期間は、雇用保険の失業給付等の受給はできません。

(※)具体的には、「退職日より前に労務不能のため3日以上連続して休んでいる」、かつ「退職日当日に労務不能のため仕事を休んでいる」場合となります。
【傷病手当金Q&AのQ1をご参照下さい。】

 

「傷病手当金請求書」の
1.被保険者記入欄を記入、捺印
2.医師意見欄の記入、捺印を医師へ依頼
(就労不能であることを詳細に記載したもの)
3.事業主欄は記載不要、
代わりに「療養状況・日常生活状況申立書」を記入、捺印の上添付
4.ハローワークで雇用保険受給延長手続き後、受給期間延長通知書の写しを添付
5.健康保険組合へ提出

※ケガで申請する場合、負傷原因届をあわせて提出してください。
ただし第三者の行為によるときは、まず組合へご連絡ください。

傷病手当金Q&A
よくあるご質問

Q1.在職中からの病気のため退職しました。退職後に引き続き傷病手当金の請求はできますか?

A. ①退職日(資格喪失日の前日)まで健康保険の被保険者期間が継続して1年以上(※1)ある。
②退職日より前に労務不能のため3日以上の連続した休み(※2)がある。
退職日当日(※3)に労務不能のため、仕事を休んでいる。
以上のすべての条件を満たしている場合は、被保険者であった時と同様に傷病手当金が支給されます(※4)

(※1)当健保組合に加入してから1年未満であっても、直前の健康保険と1日のブランクもなく当健保組合に加入した場合は、
直前の被保険者期間と当健保の被保険者期間を通算することができます。

(※2)傷病手当金の受給には、いわゆる「待期期間」を満たす必要があります。

(※3)退職日当日に「出勤(短時間でも)」した場合は、資格喪失後の給付は受けられません。

(※4)在職中から引き続き労務不能である傷病についてのみが支給の対象となるので、退職後に新たに発生した別の傷病や、
退職後に傷病がいったん軽快し働くことが可能となったが、以後再度労務不能となった場合も支給対象になりません。

Q2.3年位前に傷病手当金を受給しました。同じような症状で再度請求はできますか?

A.前回支給終了後、以下の条件を満たせば再請求できます。

医師の診断により客観的な症状も認められず、治療(投薬)が終了して就業可能と認められ、日常生活に支障が無く、
相当期間(※)健康状態も良好で医療機関の受診、治療、投薬も無く、通常の勤務に服した期間がある場合。
(※)相当期間とは、目安として内科的病気で1年以上、うつなど心の病気、糖尿病等の慢性疾患では3年以上

Q3.傷病手当金と出産手当金との両方をもらうことはできますか?

A.出産手当金と傷病手当金の両方をもらうことはできません。
出産手当金のみが支給されます。
先に傷病手当金が支給された場合は、その支給された傷病手当金は出産手当金の内払とみなされます。

Q4.厚生年金保険の障害年金などを受けていますが、傷病手当金は受けられますか?

A.同一の傷病に関して厚生年金保険からの障害給付(障害厚生(基礎)年金または障害手当金)を受けている場合、傷病手当金の額が障害給付の額より大きい場合については、その差額が傷病手当金として支給されます。

Q5.就労時間中に労務不能となったとき、その日は待期に入りますか。?

A.就労時間中に業務外の事由で発生した傷病について労務不能となったときは、その日は待期の初日に入ります。