富士ソフト健康保険組合

各種届出用紙と記入例

本ページでは、各種届出用紙(Excelファイル)をダウンロードすることができます。


記入例を参考にし、印刷したものにご記入いただくか、またはファイルに直接記入し、それを印刷したものをご提出いただくこともできます。記入例を見るためには、Adobe(R) Acrobat(R) Readerが必要です。お持ちでない場合は、右のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。

適用 (任意継続被保険者資格取得申請書、被扶養者(異動)届、再交付申請書など)
給付 (傷病手当金請求書、出産育児一時金請求書、療養費申請書など)
保健事業 (一般健康診断請求書など)
貸付金 (高額医療費貸付金、出産費貸付金)


適用

番号
名称
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記入例

適-1

健康保険任意継続被保険者資格取得申請書(A4)

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記入例

適-2-①

健康保険被扶養者(異動)届(正・副)(A4)

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添付書類一覧表

記入例

適-2-②

無職・無収入に関する誓約書

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記入例

適-2-③

雇用保険受給に関する誓約書

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記入例

適-2-④

年間収入見込額証明書

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記入例

適-3

被扶養者現況表(A4)

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記入例

適-4

健康保険被保険者証滅失届(A4)

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記入例

適-5

健康保険被保険者証回収不能届(A4)

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記入例

適-6

健康保険被保険者証(滅失・き損・無余白)再交付申請書(A4)

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記入例

適-7

健康保険・厚生年金保険被保険者氏名変更(訂正)届『健・厚各1部』(A4)

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記入例

適-8

健康保険・厚生年金保険被保険者生年月日訂正届
『健・厚各1部』(A4)

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記入例

適-9

介護保険適用除外等(該当・非該当)届(正・副)
(A4)

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記入例

適-10

健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書(A4)

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記入例

適-11

健康保険限度額適用認定申請書(A4)

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記入例

適-12

健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(A4)
※市町村民税非課税者等の方

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記入例

適-13

特定疾病療養受療証交付申請書(A4)

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記入例



給付

番号
名称
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記入例

給-1

被保険者・家族療養費支給申請書(A4×2)

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記入例

給-2

被保険者・家族療養費支給申請書『海外』(A4)

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給-3

傷病手当金請求書(A4×2)

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記入例

給3-①

療養状況・日常生活状況申立書(A4)

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給-4

出産手当金請求書(A4)

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記入例

給-5

被保険者・家族出産育児一時金・付加金請求書(A4)
≪直接支払、受取代理制度を利用しない方≫

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記入例

給-5-②

被保険者・家族出産育児一時金・付加金(内払金)請求書
(直接支払制度用)(A4)
≪直接支払制度を利用する方≫

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記入例

給-5-③

被保険者・家族出産育児一時金・付加金請求書
(受取代理制度用 A4)
≪受取代理制度を利用する方≫

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記入例

給-6

被保険者・家族埋葬料(費)請求書(A4)

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記入例

給-7

傷病原因届(A4)

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記入例

給-8

負傷原因届(A4)

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記入例

給-9-①

第三者の行為による傷病届 (A4×4)
(交通事故(自転車含む)にあったとき)

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記入例

給-9-②

自損事故による傷病届 (A4×2)
(自損事故のとき)

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記入例

給-9-③

第三者の行為による傷病届 (A4×3)
(けんか、犬などにかまれた場合など)

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記入例

給-10

療養費支給申請書(はり・きゅう用)

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記入例

給-11

療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)

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記入例



保健事業

番号
名称
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記入例

保健-1

一般健康診断請求書(A4)

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記入例

保健-2

生活習慣病検診請求書(A4)

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記入例

保健-3

人間ドック請求書(A4)

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記入例

保健-4

脳検査請求書(A4)

2018年度は脳検査の補助がありませんのでダウンロードできません

保健-5

婦人科検診請求書(A4)

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記入例



保健事業貸付制度

番号
名称
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記入例

貸付-1

高額医療費資金貸付申込書(A4)

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記入例

貸付-1-①

高額医療費資金借用証書(A4)

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記入例

貸付-2

出産費資金貸付申込書(A4)

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記入例

貸付-2-①

出産費資金借用証書(A4)

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記入例