申請書類一覧

各種届出用紙と記入例

本ページでは、各種届出用紙(Excelファイル)をダウンロードすることができます。

記入例を参考にし、印刷したものにご記入いただくか、またはファイルに直接記入し、それを印刷したものをご提出いただくこともできます。記入例を見るためには、Adobe(R) Acrobat(R) Readerが必要です。お持ちでない場合は、右のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。

適用

番号 名称 ダウンロード
記入例
適-1 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書(A4) Excel PDF
適-2-① 健康保険被扶養者(異動)届(正・副)(A4) Excel 添付書類一覧表 PDF
適-2-② 無職・無収入に関する誓約書 Excel PDF
適-2-③ 雇用保険受給に関する誓約書 Excel PDF
適-2-④ 年間収入見込額証明書 Excel PDF
適-3 被扶養者現況表(A4) Excel PDF
適-4 健康保険被保険者証滅失届(A4) Excel PDF
適-5 健康保険被保険者証回収不能届(A4) Excel PDF
適-6 健康保険被保険者証(滅失・き損・無余白)再交付申請書(A4) Excel PDF
適-7 健康保険・厚生年金保険被保険者氏名変更(訂正)届『健・厚各1部』(A4) Excel PDF
適-8 健康保険・厚生年金保険被保険者生年月日訂正届『健・厚各1部』(A4) Excel PDF
適-9 介護保険適用除外等(該当・非該当)届(正・副)(A4) Excel PDF
適-10 健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書(A4) Excel PDF
適-11 健康保険限度額適用認定申請書(A4) Excel PDF
適-12 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(A4)

※市町村民税非課税者等の方

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適-13 特定疾病療養受療証交付申請書(A4) Excel PDF

給付

番号 名称 ダウンロード
記入例
給-1 被保険者・家族療養費支給申請書(A4×2) Excel PDF
給-2 被保険者・家族療養費支給申請書『海外』(A4) Excel
給-3 傷病手当金請求書(A4x2)富士ソフト(株)の社員の方はこちらへ Excel PDF
給-3-① 療養状況・日常生活状況申立書(A4) Word
給-4 出産手当金請求書(A4) Excel PDF
給-5 被保険者・家族出産育児一時金・付加金請求書(A4)
≪直接支払、受取代理制度を利用しない方≫
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給-5-② 被保険者・家族出産育児一時金・付加金(内払金)請求書(直接支払制度用)(A4)
≪直接支払制度を利用する方≫
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給-5-③ 被保険者・家族出産育児一時金・付加金請求書(受取代理制度用 A4)
≪受取代理制度を利用する方≫
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給-6 被保険者・家族埋葬料(費)請求書(A4) Excel PDF
給-7 傷病原因届(A4) Excel PDF
給-8 負傷原因届(A4) Excel PDF
給-9-① 第三者の行為による傷病届(A4×4)

(交通事故(自転車含む)にあったとき)

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給-9-② 自損事故による傷病届(A4×2)

(自損事故のとき)

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給-9-③ 第三者の行為による傷病届(A4×3)

(けんか、犬などにかまれた場合など)

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給-10 療養費支給申請書(はり・きゅう用) Excel PDF
給-11 療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) Excel PDF

保健事業

番号 名称 ダウンロード
記入例
保健-1 一般健康診断請求書(A4) Excel PDF
保健-2 生活習慣病検診請求書(A4) Excel PDF
保健-3 人間ドック請求書(A4) Excel PDF
保健-4 脳検査請求書(A4) Excel PDF
保健-5 婦人科検診請求書(A4) Excel PDF

貸付制度

番号 名称 ダウンロード
記入例
貸付-1 高額医療費資金貸付申込書(A4) Excel PDF
貸付-1-① 高額医療費資金借用証書(A4) Excel PDF
貸付-2 出産費資金貸付申込書(A4) Excel PDF
貸付-2-① 出産費資金借用証書(A4) Excel PDF