申請書類一覧
各種届出用紙と記入例
本ページでは、各種届出用紙（Excelファイル）をダウンロードすることができます。
記入例を参考にし、印刷したものにご記入いただくか、またはファイルに直接記入し、それを印刷したものをご提出いただくこともできます。記入例を見るためには、Adobe（R） Acrobat（R） Readerが必要です。お持ちでない場合は、右のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。
- 適用（任意継続被保険者資格取得申請書、被扶養者（異動）届、再交付申請書など）
- 給付（傷病手当金請求書、出産育児一時金請求書、療養費申請書など）
- 保健事業（一般健康診断請求書など）
- 貸付制度（高額医療費貸付金、出産費貸付金）
適用
| 番号 | 名称 | ダウンロード 記入例 |
|---|---|---|
| 適-1 | 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書（A4） | Excel 記入例 |
| 適-2-① | 健康保険被扶養者（異動）届（正・副）（A4） | Excel 添付書類一覧表 記入例 |
| 適-2-② | 無職・無収入に関する誓約書 | Excel 記入例 |
| 適-2-③ | 雇用保険受給に関する誓約書 | Excel 記入例 |
| 適-2-④ | 年間収入見込額証明書 | Excel 記入例 |
| 適-3 | 被扶養者現況表（A4） | Excel 記入例 |
| 適-4 | 健康保険被保険者証滅失届（A4） | Excel 記入例 |
| 適-5 | 健康保険被保険者証回収不能届（A4） | Excel 記入例 |
| 適-6 | 健康保険被保険者証（滅失・き損・無余白）再交付申請書（A4） | Excel 記入例 |
| 適-7 | 健康保険・厚生年金保険被保険者氏名変更（訂正）届『健・厚各1部』（A4） | Excel 記入例 |
| 適-8 | 健康保険・厚生年金保険被保険者生年月日訂正届『健・厚各1部』（A4） | Excel 記入例 |
| 適-9 | 介護保険適用除外等（該当・非該当）届（正・副）（A4） | Excel 記入例 |
| 適-14 | 住所変更届（A4） | Excel 記入例 |
| 適-15 | 健康保険 資格確認書 (再)交付申請書（A4） | Excel 記入例 |
| 適-16 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（A4） | Excel記入例 |
給付
| 番号 | 名称 | ダウンロード 記入例 |
|---|---|---|
| 給-1 | 被保険者・家族療養費支給申請書（A4×2） | Excel 記入例 |
| 給-2 | 被保険者・家族療養費支給申請書『海外』（A4） | Excel |
| 給-3 | 傷病手当金請求書（A4x2） | Excel
富士ソフト（株）の 社員の方はこちらへ 記入例 |
| 給-3-① | 療養状況・日常生活状況申立書（A4） | Word |
| 給-4 | 出産手当金請求書（A4） | Excel 記入例 |
| 給-5 | 被保険者・家族出産育児一時金・付加金請求書（A4） ≪直接支払、受取代理制度を利用しない方≫ |
Excel 記入例 |
| 給-5-② | 被保険者・家族出産育児一時金・付加金(内払金)請求書(直接支払制度用)(A4) ≪直接支払制度を利用する方≫ |
Excel 記入例 |
| 給-5-③ | 被保険者・家族出産育児一時金・付加金請求書(受取代理制度用 A4) ≪受取代理制度を利用する方≫ |
Excel 記入例 |
| 給-6 | 被保険者・家族埋葬料（費）請求書（A4） | Excel 記入例 |
| 給-7 | 傷病原因届（A4） | Excel 記入例 |
| 給-8 | 負傷原因届（A4） | Excel 記入例 |
| 給-9-① | 第三者の行為による傷病届（A4×4） （交通事故（自転車含む）にあったとき） |
Excel 記入例 |
| 給-9-② | 自損事故による傷病届（A4×2） （自損事故のとき） |
Excel 記入例 |
| 給-9-③ | 第三者の行為による傷病届（A4×3） （けんか、犬などにかまれた場合など） |
Excel 記入例 |
| 給-10 | 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | Excel 記入例 |
| 給-11 | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | Excel 記入例 |
| 給-12 | 健康保険限度額適用認定申請書（A4） ※マイナ保険証を利用可能な病院や薬局では、事前の手続きなしに本人が同意することで、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。 |
Excel 記入例 |
| 給-13 | 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（A4） ※市町村民税非課税者等の方 |
Excel 記入例 |
| 給-14 | 特定疾病認定申請書（A4） | Excel 記入例 |
| 給-15 | 健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書（A4） | Excel 記入例 |
保健事業
| 番号 | 名称 | ダウンロード 記入例 |
|---|---|---|
| 保健-1 | 一般健康診断請求書（A4） | Excel 記入例 |
| 保健-2 | 生活習慣病検診請求書（A4） | Excel 記入例 |
| 保健-3 | 人間ドック請求書（A4） | Excel 記入例 |
| 保健-4 | 脳検査請求書（A4） | Excel 記入例 |
| 保健-5 | 婦人科検診請求書（A4） | Excel 記入例 |
貸付制度
| 番号 | 名称 | ダウンロード 記入例 |
|---|---|---|
| 貸付-1 | 高額医療費資金貸付申込書（A4） | Excel 記入例 |
| 貸付-1-① | 高額医療費資金借用証書（A4） | Excel 記入例 |
| 貸付-2 | 出産費資金貸付申込書（A4） | Excel 記入例 |
| 貸付-2-① | 出産費資金借用証書（A4） | Excel 記入例 |